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        醫學界形勢有多嚴峻?

          曹思源老師發來一份word文件,是《南方周末》上的一篇文章,題目是《公立醫院創收潛規則》,要我談談想法。我搜了一下,搜到了網絡版,只是題目又多了兩個字“揭密”。文章寫四川某市醫院如何搞創收,題目還用了“潛規則”字樣。潛,給人的第一印象跟陰謀詭計差不多,再加上“揭密”,單就寫作手法而言,作者已通過遣詞造句在向讀者暗示——醫院搞創收是錯的。

          我一不否認作者所寫是實,二不否認蘭醫生所說是實,同時,我也不認為那位院長“搞創收”這點有什么不對——這和他個人的貪腐完全不是一個概念。這不和稀泥么?不是,其實一點都不神秘,我們不妨再往深水區走走,追尋更深一層的真相。

          首先請作者換位思考:在市場經濟主導下,如果你是這家醫院的院長,你應怎樣、你會怎樣。目前我國醫院的經營現狀,絕不是某一個醫院的院長突發奇想,別出心裁搞出來的,作者也說了:搞創收是正當收入、許多醫院都這樣搞。那就說明搞創收是普遍現象,那就應當進一步追問:為什么會有這樣的“普遍現象”?難不成中國醫院的院長們都當得不耐煩了,全都找辦?也就是說,既然醫院的經營創收普遍存在,那必然就有不得不這樣做的客觀現實原因。

          目前我國醫生技術級別共分五級:醫士、醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師。蘭醫生的技術級別是“副主任醫師”,相當于大學里的副教授,作者也不得不認可一個事實:像蘭醫生這樣在醫院收入靠前的人,如果沒有績效工資,每月保底工資也就只有區區1600元,這是一個高職醫生應有的收入水平么?作者自己是這樣的收入嗎?安于這樣的收入嗎?高職醫生尚且如此,下級醫師和護士又當如何呢?

          我一向認為,在指出“不該怎樣”的同時,應同時指出“應當怎樣”,拿出一個大體合理的方案,才是一種負責任的態度。

          一、現代文明社會,醫生應是高收入群體

          醫學是專業性極強、綜合素質要求非常高的學科,別的專業大學四年畢業,醫學五年,僅此一點就很能說明醫學專業的特殊性了。專業技術要求高,責任意識要求高,家庭投入高,勞動強度大,關系到人的生命,這樣的一個專業,在任何一個國家,都理應是高收入人群。事實上,在其他發達國家,醫生確屬于高收入人群,醫生的收入水平,也體現著一個國家對生命的尊重程度。醫生收入高才是合理的、天經地義的,醫生收入低,那就說明這個社會有問題。

          說了“應當怎樣”,再看“實際怎樣”。我在《關于醫改的幾點想法》一文中出示了幾組數據,我國醫生和美國醫生的平均收入,差距達20-30倍,勞動強度卻比美國醫生大得多。也就是說,中國醫生應該達到的收入水平,沒達到,不該出現的過勞,卻出現了。而且,中國醫生的收入與國內其他行業相比,也不是高收入人群。

          長此以往,誰愿從醫?其后果是:高中生的家長不愿讓自己的孩子考醫學院校,優秀人才本身不愿意從醫,已經從醫的改行,最終必然導致醫療行業低素質化、荒漠化,醫學專業無才無能者占據大多數,最后——你還敢找醫生看病嗎?患者將成為最終受害者,也是最后倒下的那塊多米諾骨牌。

          在“醫生應當是高收入群體”這個基點上,達成共識,才能進行下一步討論。如果你否認這一點,認為醫生群體就應當是低收入群體,就應該要求醫生做絕對道德主義者,就應該只講為人民服務別談錢,就應該每月拿1600元過共產主義,那好——下面的文字就沒必要看了。

          二、醫院搞創收的深層原因

          一個合理的社會,應當保障每一位公民公平享受醫療資源,醫院應該呈現其公益性,醫療服務應成為一項社會福利。因此,醫院不應該搞創收。既然知道醫院搞創收是不合理的,那為什么醫院還要搞創收呢?是不是中國的財迷都跑到醫療系統了?顯然不合邏輯,而且,相對于官場及其它行業,醫界要純潔N倍。

          在計劃經濟時代,醫院是不搞創收的,那種醫療制度可行否?經歷過那個所謂的“免費醫療”年代的人,會記憶猶新,沒有經歷過的,可參照當今朝鮮,毫無疑問答案是否定的。改革開放后,1985年醫改全面展開,1989年2月衛生部和國家中醫藥管理局聯合發文《“七五”時期衛生改革提要》和《衛生部門加強精神文明建設的九點意見》,政府直接投入逐步減少,換句話說:給政策,不給錢——醫療領域逐步從公益性質走向市場化。

          1992年鄧小平南巡后,十四大確立了“社會主義市場經濟體制”的目標,同年9月,國務院發文《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》,衛生部緊跟其后,號召醫療界“建設靠國家,吃飯靠自己”,這話說得再明白不過了——醫院職工要吃飯,靠自己去掙錢。

          醫院職工不光是醫生、護士,還有藥劑人員、麻醉師、醫療器械維護人員、后勤、車隊、保潔、財務、行政管理,以及各種輔助檢查科室的醫技人員:檢驗、影像、B超、心電、腦電等等,請問,在行政市場化了的前提下,醫院還怎樣體現其公益性?如果不搞創收,一個副教授級別的醫生每月1600元,醫院如何生存?如果倒閉,國人到哪里去看病?

          所以,院長鼓勵創收有錯嗎?不合理的制度,導致不合理的結果,按“負負為正”定理,在不合理的制度下,不合理的手段才能追求合理。這個公式很簡單:

          不合理的制度→不合理的創收手段→努力達到收入水平的期望值→盡力不要被文明社會應有的公平合理拉下太遠。

          然后再來看第二個公式:不合理的制度→合理的手段(追求極端道德不搞創收)→必然達到不合理的結果(醫生成為低收入人群)→醫療隊伍低素質化、荒漠化、醫院散伙→患者受害。

          從這兩個公式中,你認為哪個公式更能挽救這個社會呢?哪種途徑尚能維持醫療隊伍不至于令人不堪呢?哪種途徑更有利于患者就醫呢?換句話說,在醫療制度不合理的前提下,醫療機構搞創收就是在追求合理,就是合理的。

          現實中,醫院并沒有失控于政府,醫院的經營并沒有向政府部門隱瞞,如此普遍的存在,政府部門不能說不知道,而且在不少地方,醫院院長對醫院還有保值增值的責任,對醫院院長的考核,也不缺少經營指標,對醫院的所謂工資績效(獎金)總額,政府部門也是要實施管控的,依據往往就是上一年度的收入情況。

          因此,無需細究醫院的績效考核制度如何如何,過度醫療、開單費、提成怎樣怎樣……更無需神神秘秘地搞什么“揭密”——體制之下,無可奈何,要想生存,唯有創收——就這么簡單。除了紅包來自于患者關乎道德外,其余均與道德無關,而與制度密切相關。也因此,我反對拿紅包,卻一直主張可以拿回扣,拿完回扣交財務,由財務統一分配,一來彌補醫生付出的勞動與極不相稱的收入之間的差距,二來常有救治好逃跑的患者,也可以用來彌補這部分損失。

          藥品回扣來自于商家,醫生收與不收,都不影響“看病難,看病貴”這個結果,收,藥價是那么高,不收,這部分錢不是攤到患者頭上用來降低藥價,而是被藥品經銷商揣進個人腰包,藥價不會因此而降低,無論這筆錢進了張三還是李四的腰包,都沒有本質的不同,都不影響結果——從醫生兜里轉移到經銷商兜里,解決不了回扣問題。

          解決回扣問題不是靠醫德醫風,而應當靠制度,讓醫生收入水平遠遠高于回扣,面對千二八百的回扣醫生會覺得是在污辱自己——那時候,回扣自然消失?吭鯓拥闹贫?下面進一步探討。

          三、當前中國醫療現狀

          1.醫療報銷制度不合理

          2011年美國醫療衛生支出占GDP總額的17.9%,同年我國的醫療衛生支出占GDP總額的1.35%,再看來源于世界衛生組織(WHO)的一組數據:1995年至2012 年世界各國醫療衛生支出占GDP 的比重。

          從圖中可以明顯看出,我國與印度最低,要知道我國人口數最多,同時提醒——我國的醫療投入被100%免費醫療的特權階層占去了絕大多數,因此,把特權們用完剩下的大約20%左右,再人均一下,我就不細算了。

          2005年9月,聯合國開發計劃署駐華代表處發布《2005年人類發展報告》,指出我國醫療制度沒有照顧到底層特別是農民階層,醫改失敗。后來我國政府也意識到了這個問題,于是嘗試糾錯,開始加大醫療投入,然而,醫療投入與GDP的比值始終很慚愧,醫療保險覆蓋面有寬度,強度卻遠遠達不到國際水平,再加上特權濫用,造成了極大的醫療資源浪費。

          同時,醫療投入與就醫人群的增長也不成正比,雖然投入是加大了,但就醫人群增長更快,投入的錢跟不上增長的人。于是,政府賣好——你看,我們的醫保都覆蓋百分之九十以上了,而醫生受過——百分之九十多的覆蓋率是真,報銷比例低更是真,低收入階層還是看不起病。醫保覆蓋率的真相是:有覆蓋面,無覆蓋強度。

          醫療報銷制度不合理表現在:報銷制度向高收入階層傾斜,越是低收入人群尤其是農民,越是報銷比例低。這是造成低收入人群“看病難,看病貴”的最為直接的原因。

          ——這種制度下看不起病才是大白天,看得起病那是有鬼了。

          “看病難,看病貴”本應由政府承擔起責任,應該靠加大低收入階層的報銷比例來解決,但,我國實際情況不是這樣,而是靠人為壓低醫務工作者的服務價格來解決——醫生,承擔了本不該由醫生承擔的政府責任。

          2.壓低醫生的勞務價值不合理

          目前基層醫療機構正在按政府要求全面鋪開“零差率”藥品銷售,所謂零差率,就是一分錢不掙——瞧我們政府多好,感謝黨感謝政府?墒,醫護人員的收入呢?卻還是要自己掙,醫療服務費定價呢?卻還是那么低:美國接生一個順產的嬰兒1萬5千美元,我國接生一個順產嬰兒5千元人民幣(北京實為3千多元);美國做一個B超1200美元,中國大型三甲醫院120元人民幣。咨詢美國醫生10分鐘200美元,咨詢中國醫生無限時免費——看不到尊重醫生勞動、尊重生命的跡象。

          也就是說:我國是在靠人為壓低醫務人員的勞動價格來換取醫療服務的公益性的,如果不是靠犧牲醫務人員的利益來換取,那么就連現在僅有的這些公益性都是達不到的。如果醫務工作者不同意拿自身利益來換取全社會的醫療福利怎么辦?兩條路——要么辭職干別的,要么出國去當醫生。應該感謝誰?其實,真正應該感謝的,是中國醫生,是每一位醫務工作者,是他們在為全社會的醫療服務買單——這才是真相。

          同時,文章只寫了創收項目,另一面的虧損項目卻未提及。2010年,北京市衛生局和財政局對8家綜合醫院2000多個醫療項目進行成本核算,結果是:贏利項目占43%,虧損項目占57%,其中護理、治療、門診掛號、診療、住院,全部虧損。

          文章說“為了遏制醫院靠賣藥創收,衛生部門設立了一項針對醫院的考核指標——‘藥占比’,規定公立醫院醫療收入中藥品份額不得超過一定比例(通常是40%左右),否則將給予處罰。”

          然后文章又說:“醫院很快找到對策:通過給病人多做檢查來‘沖藥比’”,這我就不明白了,一個醫院,在醫、藥沒有分家的大前提下,既不讓賣藥,又不讓開單,那讓醫院做什么?只允許做手術?我覺得作者應當給出一個合適的比例——應當怎樣,即:藥費占多少,檢查費占多少,手術費占多少,否則,怎么做才是對的?讓人無所適從;蛘呶医o出一個:藥占比40%,另60%靠風,你滿意了嗎?所以說,如果不解決制度問題,就會走向一個悖論,走向死胡同,什么問題也解決不了,反而會致使結果越來越糟。

          藥價、各種檢查費、住院費等等,醫院都無權制定收費標準,醫院是執行單位,是執行物價部門的規定,這是最基本的常識。請記住這個常識。一方面是醫療服務市場化,另一方面是醫療定價嚴重違背市場規律,完全不能體現醫生的價值,不能體現尊重生命。

          醫療機構不是慈善機構,沒有捐款來源,醫療機構不是稅務機構,沒有稅收來源,相反,醫生個個都是納稅人,如果把創收的路全堵上,每月1600元保底薪,醫學行業能吸引來優秀從業人才嗎?所以,院長“搞創收”在情理之中。同時,醫療機構不是權力機構,沒有立法權,沒有司法權,沒有監督權,政府不聽醫院的,醫院監督不了政府;醫療機構不是軍警,無力保護自身安全,醫療機構也不是媒體,沒有為維護自己的權益而呼喊的機構平臺,即便有張健康報,那也是聽黨的不聽醫生的,你懂得。

          醫生愿意搞創收嗎?其實最不愿意搞創收的是醫生,壓力太大,誰不愿意安心學習提高技術把主要精力用在診療工作上?誰愿意搞“成本核算制”把精力放在績效考核指標上連一支筆、一張紙、一只插線板、水費、電費、暖氣費、維修費、行政、工勤、房費都要被扣消耗?是的,你沒有聽錯,真相是:各臨床科室占用多少房間也算“經營成本”,是被扣錢的,醫生開藥用的處方紙,也是算消耗扣醫生的,包括我本人搞行政管理工作無創收,也是靠他們養活的。

          搞創收最難受的是醫生,被體制限制收入過低的是醫生,為體制受過的還是醫生。

          四、怎樣的醫療制度才是合理的

          “靠創收獲得高收入”,顯然違背了醫療服務的公益性質,何況醫生的收入水平,還遠遠達不到“高”,“靠創收維持收入”才是當前醫學界現狀的準確描述。在醫院不搞創收的情況下,怎樣讓患者看得起病,同時又讓醫生成為高收入人群?只有一條路——財政投入。

          醫院不搞創收的根本是,也必須是——強大的政府支持,醫藥分家,把醫生的技術服務價格大幅度提高,然后患者走醫保報銷,這樣,醫生就用不著搞創收了,還看得起那幾塊錢的開單費、提成費、回扣嗎?政府投入不是說用來給醫生發工資,醫生自己能養活自己,別壓低就行,還原醫生的勞動價值就行,政府投入是用來給患者報銷醫療費,即,政府為公民購買醫療服務,以此來體現醫療服務的公益性,這樣,患者還會“看病難,看病貴”嗎?再用第三個公式來表達,一目了然:

          合理的醫療制度(→不需要不合理的創收手段,故此步省略)→醫生達到合理的收入水平→公平的報銷制度,患者看病沒有了沉重的負擔→醫療服務體現公益性→達到文明社會應有的公平、合理。

          現在很清楚了,醫院搞創收,并非院長之過,相反,是醫院迫不得已的應對措施,真正的責任人是政府,然而非常遺憾的是,我沒有看到作者對制度的思考、對政府的問責,不尋找醫院創收的根本原因,不把目光盯在制衡權力上,而是把目光鎖定在醫療機構、醫護人員身上,從根本上定位就是錯了,著眼點就是錯了,哪怕他有多少論據證明自己的論點是正確的,也只能是在歧路上離真相越來越遠,直至背離公平,背離正義,甚至背離人道。

          醫界境況已是如此窘迫,到醫院蹲那么幾天就了解醫學界的真相了?之前有過記者到醫院“臥底”的行為,這都不是解決問題的根本辦法。不直面“看病難,看病貴”的深層原因,也是當前媒體的通病,不敢觸及敏感區,不敢問責政府,我當然也理解記者的難處,沒有新聞自由的苦悶,但至少不應當把責任推給醫護。

          醫改不是醫療行業能夠獨立完成的,醫改是整個體制中的一個環節,牽一發而動全身,有賴于政治、經濟、法律等各個領域全方位協同共進,才能最終完成。記者拿醫生開刀比揭露地溝油安全,比揭密官員財產更安全,醫學界知識分子云集,那么多殺醫案,反抗的很少,反正醫生不會打人,又能拿稿費,還能兩頭討好——為政府分憂,政府說好,表面上看起來好象是在替患者說話,患者也說好——在記者行業中,“揭密”醫生是最安全的、討巧的、實惠的。

          不知道真相不是錯,但如果明明知道真相,還繼續幫政府脫責,繼續在醫療機構、醫護人員身上尋找原因,很容易成為體制的幫兇。

          在不合理的制度下,為了盡力達到合理,醫院付出的代價也是慘重的,曾出不窮的殺醫案就是,過程中患者也是受害者,過度醫療就是?墒,人們只看到了過度醫療,卻看不到過度醫療背后的原因,人們只知道指責醫生態度不夠好,卻看不到各種人員結構失調,看不到一起又一起的醫生過勞死。在殘忍的現實面前,醫生成了醫改失敗的替罪羊,醫患矛盾不斷升級,最后又恰恰是醫、患成為最直接的受害者。

          五。醫學界正在發生什么

          文章沒有提及人員結構問題,但人員結構問題是當前醫學界普遍存在的大問題。記者外行有疏漏,我們應該指出。我在《關于醫改的幾點想法》一文中出示過幾組數據,床護比、醫護比,比例失調,導致醫務工作者過勞,其實更為嚴重的是醫生與患者的人數增長不成比例。

          患者要求看病不要排長隊,醫生服務態度好,這是無可厚非的。但實際上做不到,在現行醫療制度下,如果從醫德醫風上找原因,是找錯廟門兒了——當前國內各行各業,論德,醫界是最不壞的群體,也是保有人性底線、最為尊重生命的群體,你再找出一個群體來跟醫界仔細比一比就知道了。所以我們應該再深入探討原因,才能找到解決問題的根本辦法。

          隨著醫療保險覆蓋面的加寬,一個不可否認的事實相伴而來:人們的健康意識普遍提高,就醫人群加大,而編制制度限制著醫療隊伍的人員數量,醫療隊伍的絕對數是提高了,但卻與就醫人群的增長速度不相匹配,這就決定了中國醫生的勞動強度——堪稱世界之最,中國護士的扎液水平,亦為世界楷模,順便說句題外話:廣東衛視某主持人因女友扎液四次才進去就揚言要殺人,一方面顯示了他的粗鄙,另一方面顯示了他的無知——國外同行護士扎四針進去,那是很常見的事,因為她們沒有面對那么多病人的機會,扎液技術遠不如中國護士嫻熟,尤其是中國兒科護士,那是世界護理界的頂極高手。

          紐約時報中文網2012 年9月12日《中國人看病為何難》:“據衛生部2011年統計公報,截至當年末,全國執業(助理)醫師246.6萬人,每千人口執業(含助理)醫師 1.82人。在世界衛生組織統計的193個國家中,中國的每千人口執業醫生數排名80位,而古巴每千人口擁有醫師6.4人,口腔醫師1.8人,是中國的四倍多。最近6年中國共有100多萬人通過臨床執業醫師資格考試,但有40萬人沒有注冊。也就是說,這40萬人都沒有選擇從事醫療行業。”

          與醫療行業人數緊張相對的,是患者人數的快速增長:“由于壓力、不良生活習慣、環境污染等原因,中國的患病人口激增。根據官方預測報告,從2000年到 2025年,中國患者人數將增加近70%,住院量增加超過43%”,再加上剛才我所說的人們的健康意識普遍提高,人均就醫次數也在增加,打個比方:原先是 100人每年就醫1次,現在是200人每年就醫2次。一邊是需求量加大,另一邊是從業人員流失。于是,怕上廁所耽誤時間連水都不敢多喝、加班加點,成為醫務工作者的常態,醫生過勞死的案例頻發。

          2010年3月《京華時報》報道,一項調查顯示,28%的醫護人員有焦慮、煩躁感,12%的醫護人員患有抑郁癥,80%的醫護人員有疲勞感,55種社會職業中,醫生自殺率排第一位,男性醫生自殺率是普通男性的3.7倍。“在這種情況下,你還要求他面帶笑容、服務態度好——他還笑得出來嗎?他能活著平安退休就是行業英雄。就在我這篇文章接近尾聲的時候,又傳來一個消息:南京鼓樓醫院一位年輕護士因工作壓力大,不被理解和尊重,在家自己靜推了3支氯化鉀自殺身亡。

          除了編制制度的限制以外,醫療環境惡化、勞動強度大、收入低,是從業人員不足的三大主因。而人員不足,又進一步加劇了醫患矛盾。因為排隊、掛號、就醫等候時間長而焦躁、打罵醫務人員的事件時常發生,事實上,國外解決排隊問題,用的是預約制,除急癥外就醫均需預約,排隊等三個月那是常事,只是把在醫院排隊,變成了回家排隊,預約制可以有效緩解人們在醫院排隊時產生的焦躁情緒,緩解醫患比例失調造成的醫生過勞,應可成為未來中國診療方式的發展方向。

          醫學界正在發生什么?形勢有多嚴峻?我想用《紐約時報》那篇文章做結束語:”與醫生數量不斷減少相對應的,是患病人數大幅增加,每一個醫生的工作量,都是十年前的數倍。如果政府繼續不作為,社會輿論沒有改善,醫生的工作量,風險壓力和生存環境如此糟糕,辭職必將成為很多醫生的第一選擇。普通公民未來的就醫形勢,將進一步惡化。“而且,短期內不會有大的改觀。

          此,——決非危言聳聽。

          參考文章:

          1.本人的《關于醫改的幾點想法》

          2.《中國衛生醫療體制改革30年的進程》

          3. 紐約時報中文網2012 年09月12日《中國人看病為何難?》

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